與郭忠禎老師有約

前言

採訪人員

工作	人員	現職
撰稿	曾亮維	桃園長庚中醫骨傷科主治醫師
撰稿	呂羿慶	桃園長庚中醫骨傷科住院醫師
撰稿	江翊瑄	林口長庚中醫部住院醫師
採訪	詹珮容	台北馬偕醫院婦產科住院醫師
採訪	程嘉淳	林口長庚醫院一般科住院醫師
整理及潤稿	吳書瑋	林口長庚醫院一般科住院醫師
整理及潤稿	呂玠緯	小檜溪風澤中醫診所主治醫師
文宣/製圖	施凱譯	林口長庚醫院一般科住院醫師

學習動機與歷程

由西轉中，軍中醫緣​

我從小生長在農村，偶有跌打損傷在所難免，當時村內並無西醫師，有時經人介紹服用或敷些中草藥或找所謂的中醫治療，一段時間後，病情也漸漸改善了。當然，有時中草藥治不好就到別的鄉鎮找西醫，有時西醫也治不好又再回頭尋求中草藥。由於耳濡目染及親身體驗，對於中草藥並不排斥，反正能治好病就好，對於中醫或西醫並無太大的好惡與分別，不過對於醫師這行業確有些景仰。

考上台北醫學院醫學系後，才知道要當一位醫師是件相當辛苦的事。對這一門龐大的學問總覺得它應該可以解決大部分的病痛，課堂上也常聽到醫師前輩對中醫的批判。漸漸地，也認為小時候用中草藥把病治好是病程已盡，病自然痊癒了。

直到大五，有一次自己患了重感冒合併細菌感染以致病情逐漸加重，看過醫師吃過抗生素一個星期後病情依舊持續加重，還清楚的記得，當時兩個鼻孔全塞住，咽喉腫痛，聲音沙啞，發高燒，並咳出綠色的濃稠痰，難過的無法睡覺，由於國中時曾得過肺炎，覺得情況頗為類似，心裡想這下恐怕要住院了。經一位熱心學長的建議去附近看一位老中醫，本來尚懷疑中醫真的有效嗎？但小時候有過以中草藥把病治好的經驗，使我又燃起也許不需住院的一線希望，抱著姑且一試的心情。沒想到，令人相當震撼的是，逐漸增劇的重感冒竟然在四天內完全好了。這親身體驗加上當時淺薄的醫學知識告訴我，這的確是中藥治好的，而不是疾病自然痊癒。至此對中醫產生興趣，開始利用空閒涉獵中醫書籍，有幸也參與了一位已開業學長賴鵬舉醫師的傷寒論讀書會，可惜因無足夠閒暇而無法繼續深入。

服兵役期間曾以自己吃的常備科學中藥免費送給怕吃感冒西藥造成站衛兵時打瞌睡副作用的同袍服用，並藉以獲取中醫經驗。由於初發感冒就用中藥者，常二至四天就痊癒，又無嗜睡副作用，所以頗受歡迎。於是重新開始研究《傷寒論》並將其運用於臨床，由於患者為年輕人，所以病情表現較典型，因此對於《傷寒論》中六經辨證有深刻的體驗，經常有「病人好像是照著書演的」之感受。可惜僅用了半年多就退伍了。因為療效頗佳，竟意外的引發聯合醫務所的其他醫官私下開始看起中醫書來。由於服兵役期間的這段特殊經歷對我醫學生涯之轉折有極大的影響，甚至直到現在我有時也會把當時留下來，曾被稱為「二日癒方」的兩本醫案拿起來看一看。

退伍後進入馬偕醫院擔任家庭醫學科醫師，期間一直沒機會運用中藥，然而對中西醫各自存在著盲點的認識卻常在心中湧現。在升任主治醫師輪調台東分院期間，因運用西醫所缺乏的溫補性中藥，根治一位兩年來須每日服用西藥制酸或抗潰瘍劑的醫院同事的胃痛及手腳冰冷，之後數位成功的治療個案，促使我下定決心投考中國醫藥學院中國醫學研究所碩士班。

研究所期間有幸獲得林所長昭庚(現為中央研究院院士)擔任指導教授，進行類風濕性關節炎動物模型之中藥方劑研究，受到許多教導及鼓勵，至今仍深深感念。碩士班期間由於開放給西醫修學分的學分班尚未開辦，為了獲得參加中醫師檢覈考的機會，也兼修大學部中醫學分，因此唸得格外辛苦。

研究所畢業後亦曾以中醫藥治過一案例，令我深感欣慰。個案是過去醫院科內醫師同事的父親，因糖尿病腎病變，嚴重水腫，血中白蛋白偏低曾住院注射白蛋白及利尿劑始終無法消腫，且逐漸加重到皮膚變薄、緊繃發亮而難以行走的程度，在治療無效情況下，找我商討中醫是否可治？終於在中西結合雙管齊下，使水腫完全消除，這更加強了我對中醫發展潛力的信心。

考上中醫師後即進入台北市立中醫醫院，在當時中醫醫院張恒鴻院長及其他前輩的指導下，由住院醫師到主治醫師，深深感受到幫助病患解除痛苦的那份成就感比當西醫時來得大。因為，有不少是中西醫多方求治無效或改善不多的病例，在自己手中獲得改善或痊癒。略舉部份治療痊癒或效佳的案例：如十幾年的頭痛，復發性口腔潰瘍，雷諾氏病，鬱血性皮膚炎合併浮腫，不明原因的水腫，鬱血性心臟衰竭，慢性失眠，慢性蕁麻疹，大腸激躁症，過敏性鼻炎，氣喘，痤瘡…等等。令我深深覺得，中國醫學歷經數千年而不衰自有其道理。

中國歷代先賢曾留下數萬卷中醫文化寶藏，有著不可計數的經驗累積實有待吾人去開發。然而，不可否認的也存在一些糟粕與盲點，更因其理論體系較為抽象，哲學味道濃，同一種病治療時需辨證，個別差異大，不同於現代醫學，而被詬病為不科學。但我認為只要中醫能運用現代科學的研究方法以嚴謹的方式來統計分析，例如JAMA及Lancet這兩份西醫雜誌，近年內亦曾刊出中藥方劑的臨床研究。我深覺有必要進一步從事中醫之「證據醫學」研究，並且希望有機會從事中醫教育工作，於是轉任長庚醫院中醫內科。並就讀陽明大學傳統醫藥研究所博士班。

我開始學習中醫是從《傷寒論桂林古本》入門，它的注解比較少， 而在學習時，有沒有效是很重要的關鍵 ，傷寒論的特色就是精準醫學，之所以現在還那麼多人在用就是因為方證對證就會很有效果 。我建議以仲景的傷寒金匱為主建立架構，胡希恕的講稿、日本人寫的《傷寒論》書籍，不會在理論方面討論太多而過於複雜，是入門建立架構的好參考書。

接著 ，便在方證對應的基礎上擴展，當 治療沒效，再想想看有沒有治療系統缺漏的地方 。直到整個系統完整，分析清晰的時候，用藥就會很精準 。由於我們課堂學習的系統會造成一些限制 ，而仲景體系較完整，在此系統上再擷取其他東西來延伸，對於學習會更有幫助。

中醫學習最重要的就是建立架構，像是樹先有了強壯主幹，繁茂的枝葉，再掛上去就很好。 有人會背很多湯頭、很多方子，這些都是枝末，若沒有架構，就不知道該怎麼用。若是 只背方會變成在嘗試錯誤，信心大打折扣，就走不下去了，因為中醫太龐雜 。而中醫各家學說，諸如溫病領域、或者內傷雜病，以氣陷為例，李東垣的概念仲景確實沒有。因此臨床上，我會先從主架構開始思考，因為精準，如果在仲景裡沒有，或用了沒效，再想是不是不在這個系統下，這樣次第分明，比較不會混淆。結論有兩點，方證對應可增強療效與學習的信心，另外是建立完整的系統。

淺談｜以傷寒論為學習系統

建立系統思考的重要｜以傷寒論為大樹的架構

溫病源自於傷寒而不離傷寒，就系統來看，傷寒六經的概念，是可以包含溫病的概念，如陽明病或少陰熱化，但是溫病不能涵蓋傷寒系統，因為傷寒系統更完整，至於為什麼要先學習傷寒論，有兩個原因。第一、在初學的時候用方證對應的概念可以更精準地得到療效，信心可以增強。第二、傷寒系統的完整性比較強，《傷寒論》不是只為了外感而發展的，六經的概念是整個人體，像是很多雜病不一定有外感的過程，但都可以用六經概念歸屬出來，這樣就會形成一個比較能夠完整的架構，可以處理外感所發展出來的六經傳變，也能處理雜病的治療。

當然只有仲景還是不夠的，我們只能說他是這棵大樹。學習中醫最怕的就是學了但抓不到重點。大樹架起來，要掛葉子、分枝都可以，**用六經為綱去概括，其實都是可以掛上去的。**如果今天你只學《湯頭歌訣》、背方歌速成，枝蔓會很雜，東西記很多，但要用的時候卻沒有思想架構。

在張仲景的系統裡面，除了理論系統之外，方跟證之間架構是很清楚的，如果不是在架構下建立的話，要怎麼使用？頭痛有很多方子，像川芎茶調散、天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯、吳茱萸湯、桂枝湯、葛根湯、五苓散等等，五苓散用在頭痛，是在一個人有水濕、運化有問題的時候，開五苓散頭痛會改善，不是口渴而已，五苓散用在口渴的機會很多，只要抓到水氣不能運化，核心抓到了，也可以拿來治療頭痛。所以如果沒有主體架構，方子那麼多你就不會用，不知道怎麼去區別，只能不斷嘗試錯誤，試久了沒效就會失去對中醫的信心。

除此之外，溫病也有值得學習的地方，像是《溫病條辨》、《傷寒溫疫條辨》、葉天士、王孟英、吳又可等醫書，都很精彩；另外，雖然六經辨證是最重要的主架構，但臟腑辨證也不能完全丟掉，在主架構下去思考、層次要分明。所以雜病要知道一些臟腑辨證的基礎，有些重要的方劑也要記起來，常常用的東西要背熟，像是醫院規定是120方，在古人高手是不夠的，仲景方就已經113方了，而熊繼伯背250方，能夠多記還是要記，因為有時候臨床上不見得有科學中藥，像是之前我遇到一個痿證的病人，我用單味藥開出一個方，當時跟診的學生看不懂，其實就是地黃飲子，背方子會知道方子的整體結構與方義，了解方義後，就會知道他用在什麼樣的病證、特點、病機，不是只有死記治什麼病而已。

另外，大家常常疑惑六經辨證是什麼？其實六經辨證具體的應用，除了我們現在講的方證對應之外，有些東西大家會忽略掉，有時候不只一個病機，所以試著去分析幾個症狀，舉例來說，有個病人頭暈頭痛很多年，我會去分析哪些症狀分類到少陰，不過少陰沒有辦法解釋他所有的症狀，我發現那些症狀跟厥陰有關係，所以結論是少陰厥陰合病，基礎是你要把每個經的系統用的很熟，像是腸胃的症狀，陽是陽明、陰是太陰，或像表的部分有太陽表證、少陰表證，有陽證也有陰證，這樣的概念可以做為一些裏證的分類。這樣的分類會比較有個人色彩，每個人切入的角度不一定相同，舉個例子，天王補心丹，六經歸屬我會放在少陰病，就跟黃連阿膠湯很像，它用了比較多養陰的藥物，少陰本身也會處理到心系。順便提一下，天王補心丹有不同的版本，我們臨床大部分用的版本，像長庚醫院用的是有黃連的版本。或是像厚朴溫中湯，跟理中湯有些相似，基本上是在太陰的系統上面用了些行氣藥，可歸到太陰。還有很多仲景的東西，雖然沒有直接講歸屬，像是寒熱錯雜，烏梅丸、黃連湯、三個瀉心湯、乾薑黃芩黃連人參湯，這些是寒熱錯雜的，甚至八味地黃丸也能歸厥陰，這個就是見仁見智，有些人認為是少陰腎的範圍，可是你看此方的結構也有一點清熱藥，如牡丹皮，你硬要說是寒熱錯雜的方也可以。主架構清楚就不會雜亂無章，站在仲景辨證思考系統之下，透過辨證去認識病人，而不會用藥來測病人，這樣嘗試錯誤太多，無法掌握到核心精神。

工欲善其事，必先利其器｜學習傷寒系統的推薦書籍

首先，胡希恕對於傷寒論的學習還是很重要的，因為他有提到一些系統架構是一般醫家沒有提到的，譬如少陰病這個概念，胡希恕有少陰表證的概念，其他醫家少有，他會思考對六經怎麼去分類，有著清楚的架構。其他像曹穎甫書也很重要，他著有《傷寒發微》還有《經方實驗錄》，《經方實驗錄》也是很好應用經方的一個範例。另外還有李翰卿也是，《李翰卿傷寒講義集要》把條文作一段一段的分解，十分精要，解釋方式也獨具特色。左季雲寫的《傷寒論類方法案匯參》，蒐集很多醫家的看法，更納入一些臨床，也可以作為參考用書。至於大家知道的劉渡舟、郝萬山的《傷寒論》講義也都不錯，但整體來看胡希恕對我的影響還是最大的。

另外，醫案對學習傷寒也是很重要，系統要建立好，條文就一定要好好記，如果能夠像一些很厲害的高手能夠背傷寒論，未來就會很厲害，因為熟能生巧，有時候看一下病人，該用什麼方腦筋自己就跳出來了，自然就對應上。像張步桃善用經方，他說他仲景的書念五千遍，所以他用經方就會用得很純熟。有一本書也很重要，是毛進軍的《經方活用心法‧六經辨治醫案實錄》，如果你要學習六經辨證的概念，這本書不錯，跟我的思維方式還滿接近的，裏頭多有跨經解釋病機的例子，會把某些症狀歸到少陰證，某些症狀就歸到太陰證，說這叫做太陰少陰合病，與胡希恕的思維方式相近，要學到胡希恕這種六經辨證或是這種六經跨經的概念，是一本還不錯的範例書。

不過最重要的還是自己要熟悉仲景的六經系統，熟悉條文，至於臨床應用，將來邊用邊學，只要辨證概念清楚，病人會教你東西，譬如我常常講吳茱萸湯我用得很多，用在一些條文都沒有寫的症狀，但是卻跟著一起好，因為是同一個病機，如此一來你就多學了一種吳茱萸湯證的適應症，譬如眼睛乾澀、眼睛紅、出血，甚至於青光眼。

經方與時方｜談仲景用藥

**　　用現在藥理學的概念去認識仲景的用藥，或是用後世的雜病、複方、方劑學的方式，來套入這個系統，有時候還是會出問題。因為思維體系不一樣，仲景有自己的思維體系，如果要這樣分析的話那不如去看以經解經的《本經疏證》，反而比較能夠看清楚它怎麼用這個藥。用一般後世的藥性來解釋仲景的東西，因為系統不一樣的關係，後世的系統是建立在臟腑辨證的系統，或是「醫經家」衍伸出的系統，像是內經或是時方系統的概念，其系統和仲景不一樣，所以會出現矛盾。如果你要學習仲景系統，就要用**「經方家」的方式，要學藥物，就要學《本經疏證》，再來你要去看人家介紹仲景怎麼用藥的書，他會對藥做詮釋，連結到仲景的思考體系，才不會離太遠。

中藥學習

建構系統，廣閱醫案｜談學生如何從自己開中藥建立自信

首先，系統是影響你療效的關鍵，所以還是要以比較能夠方證對應的概念入手，層次分清楚，比較不會出問題，如果沒效，你要再去找，在系統裡有沒有被你疏忽掉的部分，再來，如果這部分你找不出來，就要去找別的思考系統，各家學說的概念、不同的辨證系統，一步一步層次分明，擴展出去，這樣就不會混亂。因此開方應單純化而不要太複雜，可以互相切換，但不要混在一起，想法要很清楚。再來就是不要開非方劑的藥，這句話是熊繼柏講的，他有一本書叫做《一名真正的名中醫》，他強調不開沒有方劑的藥，意思是酌量加減是可以的，但一定要有一個主要的一或二個方，因為方代表病機，治病的核心是病機，最怕有什麼症狀就開對這個症狀有幫助的藥物，幾個症狀就開幾味藥湊上去，那這樣成功率就會很低，所以他就是說不開非方劑之藥就是這個意思，重點是心中要有病機。

如果無效的話，該如何檢討？一般來講，可以先問一下病人有沒有遵循醫囑，有時候他一天吃一包，這個效果當然不夠，再來你要確認改善的程度，像我通常大概改善兩成以下我會覺得沒有效，但還是要看狀況，如果這個病比較困難或是西藥吃藥時間需要比較長來修復改善，我就可以在處方的結構之下再去調整後再試試看，甚至有時候我會認為改善的方向不對，就要開始思考，哪些東西沒有考慮到，並開始找別的證據和可能性，在證型和思考方式上調整，做稍微大一點的更動。

自己開藥學習的過程中，閱讀醫案也是很重要的，舉例來說，現在如果以仲景為基礎，就去找使用經方的醫案，這樣對系統架構較有幫助，像《傷寒名醫驗案精選》這一類的，並且在分析醫案的時候，回歸仲景的思考系統裡面。如果是其他醫家的醫案，可以先試著去看他的症狀，在你所學的體系之下，去分析他的病機跟你自己的看法，再來看他怎麼解釋，看他用什麼方。最好學的方式是，去找一個醫家的醫案去看，不是仲景系統也沒關係，比如說熊繼柏，他有一脈的思考方式，好好研究，把他所有的精華找出來，就可以找出他真正的思維方法。一家一家來學，不建議在不同家之間亂跳。另一方式，例如《百家醫案辨治心法》就是我之前在當住院醫師的時候看的，我認為不錯，因為他有分好幾個證，好幾個人同一個病卻有不同的處理方式，譬如說眩暈，它就有好幾種可能性，每個案例怎麼治療都有他都會總結，這些不同治法的特色又在哪裡。還有像魯兆麟的《中醫醫案學》也是不錯的書籍，這是我自己學習看醫案的方式。

中西分明，用藥如作戰｜郭老師談用藥思維

首先，西藥和中藥的思維不同，因為西藥對應的target是很清晰的，但中醫的特長不在於target上面，你看中醫他一個藥味裡面就有很多成分了，那西藥的藥是單一的target，如果你要用西醫的思維方法用中藥，那就會遇到一些問題，除非你學習的系統不一樣，有的派別對於西醫的醫理很熟，他們透過經驗去累積，用西醫的思維去理解，再去尋找藥物裡的物質，譬如說龍骨牡蠣裡面有鈣質，或是其他藥物有卵磷脂，可以安定腦神經，達到安定心神的作用，他們會用這種方式來詮釋，自成一套體系，我個人並不擅長這樣用。

我的習慣則不是如此，因為中醫不是單兵作戰，而是隊伍作戰，方子就是病機的組合，從病人身上找到病機然後用一個組合式的概念，比較不是單兵，我看過有人開了很多單味藥，自認學了古代很多醫師，然後就用症狀自己來湊出一個方子用，但這種方式的錯誤率可能不低，因為你根本不是透過一個整體來認識這個病機，我個人不傾向用這種方式去嘗試治病，我覺得不能沒有一個思考體系，沒有病機思維。

大樹上的茂盛枝葉｜談單味藥的使用與認識

以藥方的加減去理解藥味，像是傷寒裡面的一些加減方，例如小青龍湯加石膏，這是一個方式，但有一些你發現無法在這個系統裡去認識，那你會知道它可能是時方系統的東西。重點是你要把系統分清楚，你的系統主架構是這個，然後有一些兼容並蓄進來的，要層次分明、不要混亂。經驗也是很重要的，古人很多專藥專病，那些就得硬學硬記，並從一些醫案裡找到蛛絲馬跡，另外有一些藥的特殊用法也可以把它學起來，也就是治療的特點，例如骨碎補我常用來治牙痛，虛寒的牙痛也用，八味地黃丸加骨碎補很有效，骨碎補可以作為治療牙齦腫痛的一個專藥，這就是特性。有些醫家對單味藥怎麼應用的心得也值得參考。回過頭來，系統思考還是比較重要，有些病症不是用這些單味藥物就有辦法處理的，當你遇到一個完全陌生的病，只能分析他的證的時候，還是要回歸系統架構裡，不可能拿一個一個藥來試，所以你要層次分明，把系統性的東西變成架構，就像前面講的大樹，而這些單位藥的特殊用法是這棵大樹的葉，有了許多葉的話這棵樹就會變的很完整，不要小看這些葉，因為光有樹枝還不夠，然而只有葉也不行，無法成為真正的大樹。

中西醫的交互關係

中西藥交互作用

**　　**中西藥的使用確實存在交互作用的問題。不過其實西藥在臨床上也有交互作用，幾年前有人做過調查報告，西藥的交互作用比例是13~19%，平均是16%，因此西醫這方面的問題也很嚴重，只是大家比較關注中西醫的問題，而沒有去討論，當然這不是推託之詞，而是這部分也是很重要的。至於中西藥的交互作用，你們可以參考中西藥交互作用資訊網，和台灣家庭醫學會出刊的第二十六卷第四期〈中西藥交互作用的面面觀〉，這方面的知識你不可能自己知道，所以還是需要看文獻，在臨床使用應盡量避免。例如對病人威脅比較大的出血和凝血問題，你們必須熟悉。

另外關於停藥，我的原則是像精神科、降血壓、降血糖用藥，如果病人希望停藥，我會告知風險，這些藥物的停藥風險是需要知道的，另外還有抗凝血劑的問題，要知道停用會造成血栓，並告知病人。如果病人堅持想要停藥，除了告知其風險，也要採取漸進式，症狀有所緩解或改善時再減量，會比較安全。那是不是有病人可以減量到完全靠中藥？當然是有的，但也有些像糖尿病、高血壓其實是沒辦法的，至少我沒有找到方法，也許是功力不夠高，不過確實在臨床上沒有辦法的例子還是有的。至於像失眠相對沒有危險性的，但它也是精神科用藥，所以你要知道減藥和停藥的副作用，而中藥對失眠的改善情況，有些病人是真的可以做到停藥的，像是我遇過幾個長期依賴安眠劑的病人，最後可以不用吃西藥。

醫院中西醫角色關係

**　　如果病人同時尋求西醫和中醫治療，那就是平等的合作關係，只是沒有直接面對面的溝通；但是如果是會診，就客觀的存在主配角的關係，因為是他會診你，他是主治醫師，那你就是配角，不要喧賓奪主。如果你是配角，並且認為中醫對病人有幫助，你可以跟主治醫師談。當然，首先他要願意跟你溝通，這就是病患、中醫師跟西醫師三者溝通的一個問題。如果你有把握中醫的治療對病人是有很明確的幫助的，我覺得其實可以主動出擊，你可以去跟主治醫師談，當然合作關係最重要的是你要先尊重他、看他主要的想法是什麼，不要一直說我覺得怎樣，而是讓他明白你是熟悉的，且告訴他你的認知，最好是有EBM，就算是小研究也沒關係，但是不要只有經驗。如果對方能夠接受用中醫的方式，且家屬也有強烈的意願接受治療，那雙方就共同幫助這個病人。我覺得其實就是誠懇和不卑不亢的態度，因為今天主角是他，所以要尊重他。但如果你在中醫醫院裡面，你就是主角，如果他來會診，變成他要尊重你，你有主導權，就要發揮更積極的角色，並且聽取他的意見共同幫助病人，因此中西醫的主配角關係，並不是絕對的。**

另外，如果你會診時對病人的疾病不熟悉就趕快查詢，學校的萬方系統，醫院的中國期刊網，先看目前臨床上的進展，再和西醫師做摘要性的陳述。也可以先跟住院醫師了解一下主治醫師的傾向，如果他對中西醫的合作不關心，也未必要太積極去陳述和說服，但是如果他是可以溝通、接受的，並且有興趣甚至有想要說服你的時候，你就用謙虛的方式積極地向他呈現。

至於客觀上來講中醫本來就可以是主角，古來沒有西醫，中醫也可以治很多病，像我會診腦膜炎的例子，西醫宣告病人病危，但家屬認為中醫可以救他的命，我就變成主角，當然有效果才會變主角，沒有效果就還是配角。所以在治療效果上，中醫是可以成為主角，而不只是配角的，配角是指在合作關係裡扮演的角色。而你要學到有認為中醫可以是主角的自信才是正確的，不然永遠認為中醫只是輔助角色，中醫的進展是有限的。

至於中醫要獨立於西醫之外，是有的但不多。有些疾病是完全可以用中醫治療的，然而有些疾病和檢查手段是需要依賴西醫的，例如說糖尿病不抽血檢查不能知道是糖尿病，只用辨證論治不可能知道肝癌幾公分，所以在這些病上，中醫沒辦法百分之百完全獨立。

談中醫治療西醫重症病患

遇到太困難的病人，本來就要懂得保護自己，我之所以比較敢去挑戰接這些case，是因為我對西醫有足夠的了解，才能管控風險，尤其急重症，就算同學們將來若不是走西醫的臨床，沒有機會涉入到較深入的水準，至少在見實習的階段還是要特別留意一些重症、高風險病人，在未來接觸到這些病人的時候，你要能看得出來，你對這個病人開的處方是有存在風險的，保護自己的方法是重要的，不然一個官司就可能讓你身心俱疲。

舉例來講，一個病人腸胃道出血來到你的診間，你當然可以選擇將他轉到急診，這是最安全的做法，但等於是將他轉出中醫的治療體系，你也可以選擇還是讓病人吃藥回家，但是明確告知病人風險，並告知有哪些現象要立即到醫院，譬如說脈搏的變化(因為不一定能隨時監控血壓)，也讓他知道他可以選擇住院，並讓中醫來會診幫忙，告知他所有的選擇以及風險所在，就比較不會有問題。

急重症會診病人，有時候是兩個系統在維繫，比方說，重症的病人灌藥有困難，古代中醫沒有鼻胃管，當病人吞嚥功能喪失，有再好的藥都沒有用，如今加上西醫鼻胃管的協助，就可以順利投藥，這是兩個系統合作的結果。

所以你對於這個醫療體系的認知多少，決定你敢不敢接急重證或要不要去接，譬如像腦膜炎這個問題，其實古人在溫病範疇裡面就都處理過了，這在中醫裡算是成熟的，甚至比西醫還有效，你清楚地知道，當然就比較有膽量去做這件事，因此除了風險的管控之外，你自己對這些疾病的熟悉程度也非常重要，越熟悉你越會知道你能夠處理到什麼層次，你所承擔的風險有多少，再去衡量你要不要做。

我過去曾有一些比較特殊重症的案例，不一定都危急，既然不是危急狀況我覺得中醫都不用太擔心，要擔心的是不知道怎麼下手。像我上次就講過一個例子是抗磷脂質抗體症侯群，這種病我從來沒遇過，為什麼中醫可以治？因為中醫已經形成一個體系了，他有一個思考模式。我在這個病人身上看到了一些氣虛水濕的證候，因為有風濕症，他有關節痛，還會造成血栓，這樣有水腫、有氣虛、又有瘀象的證據，就抓到了這個病的特點，於是你就可以得到兩個主要的概念，第一、氣虛的水濕風濕症用什麼方？防己黃耆湯；第二、有氣虛的瘀症用什麼？補陽還五湯。我就給他開這兩個方子，病人一天之內就可以改善很多，以前是走路五十公尺就痛到走不下去，現在都沒問題了，所以這就是中醫系統的一個認識和處理，這算是難病，但中醫就算不認識抗磷脂質抗體症侯群這個名字也還是可以處理，所以你要清楚的知道你有哪些方法，掌握到核心的辨證的能力，這樣一來就算遇到沒有遇過或不認識的病也可以迎刃而解。

如果真的不知道該怎麼辦的難病，那就應該去找文獻，譬如我前段時間遇到一個急性胰臟炎，這種病表現出來的現象，是上腹硬滿疼痛到很厲害，在中醫裡就是陷胸證，可是又不是單純陷胸證那麼簡單，因為他還有腹水，那就比較麻煩，你要一併去思考處理他背後隱含的問題，但是若有完整辨證系統，就算你以前不知道這個病，胰臟炎會有怎樣的表現也沒關係。當你查了文獻就會發現，胰臟炎有不同程度的處理方式，並不一定是用陷胸湯，有些是用大柴胡湯的系列，甚至有腹水時用甘遂，十棗湯這一類的東西。當然，閱讀文獻是參考別人怎麼治，但終究還是要回歸到辨證的本質，畢竟有時文獻不是那麼完整，他可能只是說胰臟炎可以用大柴胡湯而已，可是如果擁有完整辨證的基礎，就會知道原來急性胰臟炎並不見得是只有大柴胡湯，他也可能是先是大柴胡湯，變嚴重之後發展到陷胸湯去，有一個動態時間發展，學習中醫要有這種疾病動態的思考。

關於中醫未來的可能性

談中醫於專病之研究

**　　如果你要研究一個專病，最好要有特殊性，並界定成幾個證型就好，證型太多做出來等同沒有結果，不然就要變成大型研究找很多醫學中心，因為每一個證型分下去，案例數會變很少，所以中醫研究最主要就是收案困難。以小青龍湯為例，西醫沒有很好的藥，證型也很特殊，我們其實可以清楚訂定痰的質地和量，用西醫評估咳嗽的型態，證型單純化才比較有可能成功。至於中醫可以深入研究的還很多**，以肝病來說，抗病毒這一塊，慢慢被西醫攻佔，如B、C型肝炎，但中醫在肝硬化還是有優勢的。再者，西醫在濕疹用類固醇控制，但中醫也有很多方式可以治療，當然也總是有難治的。功能失調性的疾病是中醫的長處，像是心律不整、更年期症候群、氣喘綜合症等。近幾年中國大陸那邊對於中醫的優勢病種有一些整理，可以參考。

老師談中醫的文獻研究與人工智慧的結合

其實中醫做文獻研究比較不利，因為中醫診斷標準不統一，資料採集也不一致，像是脈診儀各家也不同。以舌診來說，你要確定這是什麼舌，還是要有專家共識。人工智慧的話可以辨識舌象，但背後的意義是什麼？它還是無法真正的做連結，因為有很多種可能性。不過科學上還是有可能解決的，我們要建立診療平台，因為分開來各自做會出現標準不一，收集的東西不能互用的問題，而且平台應該以健保或中藥委員會的系統設立，填進去的資料要全國統一，診斷方式要凝聚出共識，治療方面則要找到一個系統，這真的不容易，因為各家不同，但還是可以盡量找到一個系統，像我就是仲景系統，可以先研究仲景系統中某幾個病，從特徵的資料收集到處方對照，並且系統化評估療效，如此一來中醫有沒有效就很清楚。

至於現在的AI學習的方式是你輸入圖形或是影像資訊，並且告訴它什麼是正確的，它就會仔細修正，直到修出一個最適當的函數跟參數，以前的電腦是告訴它規則，現在則是輸入各種特徵，AI會用演算法算出來哪些組合達到正確的機率會是最高的。舉例來說，蘋果、橘子怎麼分？就是讓AI判讀很多圖形之後，它會歸納顏色、大小、型態、比例、長寬等特徵，逐漸找到規則，而不是你告訴它規則，所以現代科技可以發現你以前沒發現的。中醫也可能這樣做，不一定要用古時候的方式，對它定義脈象或是舌象等，只要有特徵性的參數，AI可以找出規則，並對應證型和治療效果，雖然中醫是古書，通過自然語言的處理會更困難，不過要發現規則是有可能的，當然還有努力空間。最後，重要的是研究方法要用中醫思維、辨證的系統，且治療要有效果，否則一切都是空談。

特別鳴謝

工作	人員	現職
撰稿	曾亮維	桃園長庚中醫骨傷科主治醫師
撰稿	呂羿慶	桃園長庚中醫骨傷科住院醫師
撰稿	江翊瑄	林口長庚中醫部住院醫師
採訪	詹珮容	台北馬偕醫院婦產科住院醫師
採訪	程嘉淳	林口長庚醫院一般科住院醫師
整理及潤稿	吳書瑋	林口長庚醫院一般科住院醫師
整理及潤稿	呂玠緯	小檜溪風澤中醫診所主治醫師
文宣/製圖	施凱譯	林口長庚醫院一般科住院醫師